Anamnese-Fragebogen | Dr. Eisfeld

Nach Ihrer Bestellung ist dieser Fragebogen die Grundlage Ihrer persönlichen Audio-Hypnose. Nehmen Sie sich in Ruhe Zeit – Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und ausschließlich von Dr. Eisfeld persönlich ausgewertet.

Fragebogen zur therapeutischen Schwerpunkt-Erfassung

Nehmen Sie sich bitte etwa 10 Minuten Zeit, um die untenstehenden Fragen zu beantworten. Dieser Fragebogen dient ausschließlich als interne Grundlage zur besseren Problem- bzw. Schwerpunkterfassung. Damit unsere Arbeit genau auf Ihre Themen, Bedürfnisse und Ziele abgestimmt werden kann, benötigen wir einige Informationen über Ihre aktuelle Lebenssituation, Beschwerden, Ziele und eventuelle Vorerkrankungen. Es werden keine persönliche Daten erhoben. Alle Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht nach § 203 StGB und werden streng vertraulich behandelt.

1. Allgemeine Angaben

Name:

E-Mail-Adresse:

1-2) Haushalt:

Bitte geben Sie alle Personen an, mit denen Sie in einem Haushalt leben. Nennen Sie dabei keine Namen, sondern die jeweilige Beziehung, in der Sie zueinander stehen — also bspw. Ehemann, Tochter, Schwiegereltern, WG-Mitbewohnerin usw.

1-3) Kinder:

Wenn Sie Kinder haben, geben Sie bitte jeweils Vornamen und Alter an.

1-4) Besteht eine gesetzliche Betreuung?

Sollte dies der Fall sein, dann geben Sie bitte den Aufgabenbereich, Namen und Telefonnummer der Betreuerin / des Betreuers an.

Wie viele Tage waren Sie insgesamt in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben?

1-6) Beruf:

Welche Beschäftigung üben Sie aus? Beschreiben Sie bitte ggf. auch Ihr Aufgabenfeld in Stichworten.

1-7) Finanzielle Situation :

Wie schätzen Sie Ihre momentane finanzielle Situation ein?

2. Fragen zur aktuellen Problematik

2-1 ) Beschwerden:

Bitte beschreiben Sie die Beschwerden, die für Sie der Anlass sind, eine therapeutische Unterstützung in Anspruch zu nehmen.

2-2) Verlauf:

Wann sind diese Beschwerden erstmals aufgetreten? Bitte beschreiben Sie die Entwicklung vom erstmaligen Auftreten bis heute.

2-3) Was hat Sie dazu bewegt, gerade jetzt diesen Schritt zu gehen?

Gab es neben den bereits geschilderten Problemen und Beschwerden bspw. ein bestimmtes Ereignis im Privatleben oder im Beruf, welches Sie dazu bewogen hat? Oder wurde Ihnen eine Therapie empfohlen?

Sie 8-5) wieder

2-4) Wie erklären Sie sich die Entstehung der Probleme bzw. Beschwerden?

Gab es bspw. Ereignisse oder Umstände, die aus ihrer Sicht einen Einfluss auf die Entstehung hatten?

2-5) Wie häufig bzw. in welchen Situationen treten die beschriebenen Probleme auf?

Treten die Probleme regelmäßig oder unregelmäßig auf? Gibt es bspw. bestimmte Tageszeiten oder Wochentage, an denen die Probleme auftreten oder intensiver werden? Gehen den Beschwerden bestimmte Ereignisse voraus oder treten sie in ganz bestimmten Situationen auf? Beschreiben Sie bitte.

2-6) Wie verhalten Sie sich, wenn die Probleme auftreten?

Lenken Sie sich bspw. ab oder suchen Sie Hilfe? Vermeiden Sie bestimmte Orte, Handlungen oder Gedanken, damit die Beschwerden abnehmen oder nicht auftreten? Nehmen Sie dann Medikamente ein oder konsumieren Sie Alkohol oder Drogen?

2-7) Welche Einschränkungen erleben Sie aufgrund der Beschwerden?

Gibt es Dinge, die Sie aufgrund der Problematik nicht tun können oder erleben Sie Leistungseinbußen?

2-8) Wie reagiert Ihr Umfeld auf Ihre Beschwerden?

Erfahren Sie Unterstützung? Mit wem können Sie über Ihre Beschwerden sprechen? Erleben Sie negative Reaktionen?

2-9) Gab oder gibt es beschwerdefreie Zeiten?

2-10) Einschätzung der Belastung:

Bitte schätzen Sie durch eine Zahl-Angabe, wie belastet Sie sich durch die geschilderten Beschwerden fühlen (1 = leicht belastet / 10 = extrem belastet).

2-11) Andere Beschwerden:

Gibt es über die geschilderten Beschwerden hinaus noch andere Dinge in Ihrem Leben, die Sie derzeit als belastend erleben oder die Ihnen Sorgen bereiten?

3. Psychische Beschwerden in der Lebensgeschichte

Im Folgenden finden Sie eine Auswahl von häufiger auftretenden psychischen Problemen bzw. Symptomen. Geben Sie bitte zum einen an, inwieweit die aufgeführten Probleme bzw. Symptome in Ihrem Leben in der Vergangenheit aufgetreten sind und zum anderen, ob sie gegenwärtig auftreten.

1. Gab es jemals in Ihrem Leben eine über mehrere Tage oder Wochen andauernde Phase, in der Sie sich durchgängig niedergeschlagen oder traurig fühlten?

ja
nein
unklar

2. Gab es jemals in Ihrem Leben eine über mehrere Tage oder Wochen andauernde Phase, in der Sie das Interesse oder die Freude an fast allen Aktivitäten verloren, die Ihnen gewöhnlich Freude machten?

ja
nein
unklar

3. Erlebten Sie schon einmal in Ihrem Leben eine Zeit, in der Sie über mehrere Tage oder Wochen wenig Antrieb verspürten, unter Energieverlust oder unter gesteigerter Ermüdbarkeit litten?

ja
nein
unklar

4. Gab es jemals in Ihrem Leben eine Zeit, in der Sie lebensmüde Gedanken hatten?

ja
nein
unklar

5. Haben Sie jemals versucht, sich das Leben zu nehmen?

ja
nein
unklar

6. Litten Sie jemals unter Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafstörungen, Früher-wachen, schlechte Träume), die wiederholt über einen längeren Zeitraum (eine bis mehrere Wochen) auftraten?

ja
nein
unklar

7. Hatten Sie in letzter Zeit eine ungewöhnlich gehobene Stimmung, ein deutlich erhöhtes Selbstwertgefühl, ein verringertes Schlafbedürfnis, gesteigerte Aktivität, körperliche Unruhe, verstärkte Gesprächigkeit oder Gedankenrasen?

ja
nein
unklar

8. Hatten Sie jemals in Ihrem Leben einen Angstanfall, bei dem Sie ganz plötzlich in panischen Schrecken gerieten oder starke Angst erlebten?

ja
nein
unklar

9. Hatten Sie jemals Angst, allein das Haus zu verlassen, sich in einer Menschenmenge zu befinden, in einer Schlange anzustehen oder mit dem Zug oder Bus zu fahren?

ja
nein
unklar

10. Hatten Sie schon einmal über einen längeren Zeitraum Angst davor oder war es Ihnen sehr unangenehm, in Gegenwart anderer Menschen zu sprechen, zu essen oder zu schreiben?

ja
nein
unklar

11. Gibt es andere Dinge, vor denen Sie besonders Angst hatten oder haben wie z. B. an einer schweren Krankheit erkrankt zu sein, mit einem Flugzeug zu fliegen, Blut zu sehen, sich in geschlossenen Räumen aufzuhalten?

ja
nein
unklar

12. Haben Sie jemals unter störenden oder unangenehmen Gedanken, Bildern oder Impulsen gelitten, die Ihnen wiederholt und auch gegen Ihren Willen in den Sinn kamen?

ja
nein
unklar

13. Ist es schon einmal vorgekommen, dass Sie bestimmte Handlungen oder Tätigkeiten wie unter einem Zwang immer wieder tun mussten, wie z. B. sich immer wieder die Hände zu waschen oder etwas mehrmals zu kontrollieren?

ja
nein
unklar

14. Waren Sie schon einmal in Ihrem Leben über einen längeren Zeitraum hinweg (mehrere Monate) überwiegend nervös, besorgt oder schnell ängstlich gestimmt?

ja
nein
unklar

15. Haben Sie jemals über mehrere Wochen oder Monate Ihre Nahrungsaufnahme absichtlich stark eingeschränkt (oder intensiv Sport getrieben, übermäßig Appetitzügler, Abführ- oder Entwässerungsmittel eingenommen), um Ihr Körpergewicht zu reduzieren?

ja
nein
unklar

16. Hatten Sie jemals Essanfälle, bei denen Sie eine ungewöhnlich große Nahrungsmenge zu sich nahmen und Sie das Gefühl hatten, Ihr Essverhalten nicht mehr kontrollieren zu können?

ja
nein
unklar

17. Kam es schon einmal vor, dass Sie sich mehrfach absichtlich übergeben haben oder übermäßig Appetitzügler, Abführmittel oder Entwässerungsmittel gebrauchten?

ja
nein
unklar

18. Haben Sie sich jemals in Ihrem Leben absichtlich selbst verletzt?

ja
nein
unklar

19. Haben Sie schon einmal über einen längeren Zeitraum (mehrere Monate) unter verschiedenen körperlichen Beschwerden gelitten, für die sich keine medizinische Erklärung fand?

ja
nein
unklar

20. Haben Sie schon einmal über einen längeren Zeitraum Probleme im Bereich der Sexualität erlebt (bspw. Verlust von Verlangen oder Befriedigung, Versagen genitaler Reaktionen)?

ja
nein
unklar

21. Befanden Sie sich in der Vergangenheit in einer lebensbedrohlichen Situation, eine Katastrophe erlebt, einen ernsthaften Unfall gehabt, Missbrauch oder Gewalt erlebt?

ja
nein
unklar

22. Erlebten Sie irgendwann in Ihrem Leben einmal andere als die hier aufgeführten psychischen Probleme / Symptome?

ja
nein
unklar

4. Körperliche Erkrankungen und Beeinträchtigungen

4-1) Derzeitige körperliche Erkrankungen:

Leiden Sie derzeit unter körperlichen Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen? Bitte beschreiben Sie Ihren Gesundheitszustand.

4-2) Frühere körperliche Erkrankungen:

Gab es irgendwann in Ihrem Leben eine Medikamentenabhängigkeit (bspw. Beruhigungsmittel, Schlaf- oder Schmerzmittel)? Sollte dies der Fall gewesen sein, nennen Sie bitte das Medikament und den betreffenden Zeitraum.

6. Konsum von Alkohol, Tabak und Drogen

6-1) Aktuelles Konsumverhalten:

Bitte geben Sie im Folgenden an, inwieweit und in welcher Menge Sie Alkohol, Tabak oder Drogen in den letzten 3 Monaten konsumiert haben.

6-2) Früheres Konsumverhalten:

Gab es irgendwann in Ihrem Leben eine Zeit, in der Sie den Eindruck hatten, dass die Menge oder die Art und Weise Ihres Konsums von Alkohol, Tabak oder Drogen problematisch oder schädlich war oder dass Sie von einer dieser Substanzen abhängig waren?

7. Selbst-Beschreibung

8. Ehe / Partnerschaft

Falls Sie in einer Ehe oder Partnerschaft leben, beantworten Sie bitte folgende Fragen:

8-1) Alter des Partners / der Partnerin:

8-2) Geschlecht des Partners / der Partnerin:

Mann
Frau

8-3) Beruf / Beschäftigung des Partners / der Partnerin:

8-4) Wie lange sind Sie verheiratet / befreundet?

8-5) Bitte beschreiben Sie seine/ihre Persönlichkeit:

8-6) In welchen Bereichen verstehen Sie sich gut?

8-7) In welchen Bereichen gibt es Probleme?

8-8) Gibt es etwas, das Sie an Ihrer Partnerschaft gerne verändern würden?

8-9) Gibt es etwas, das Ihr Partner an Ihrer Partnerschaft gerne verändern würde?

8-10) Falls Sie nicht in einer Partnerschaft leben, wie erleben Sie diese Situation?

8-11) Möchten Sie noch etwas über frühere Ehen oder Partnerschaften sagen? (bspw. über wichtige Probleme oder Trennungsgründe?)

9. Ihre Entwicklungsgeschichte

Bitte machen Sie im Folgenden einige Angaben zu Ihren Eltern.

9-1) Falls verstorben – geben Sie bitte Todesjahr und Todesursache an:

Vater

Mutter

9-2) Berufliche Tätigkeit(en):

Vater

Mutter

9-3) Gab oder gibt es gesundheitliche Probleme (sowohl körperlich als auch psychisch) oder Süchte?

Vater

Mutter

9-4) Typische Eigenschaften bzw. Charakterzüge:

Vater

Mutter

9-5) Beschreiben Sie bitte, wie Sie Ihre Eltern in der Kindheit erlebt haben:

Vater

Mutter

9-6) Beschreiben Sie bitte, wie Sie Ihre Eltern in der Jugend erlebt haben:

Vater

Mutter

9-7) Verbinden Sie mit Ihren Eltern typische Äußerungen oder Ratschläge für das Leben?

Vater

Mutter

9-8) Wie ist Ihr heutiges Verhältnis zu Ihren Eltern?

Vater

Mutter

9-9) Falls Ihre Eltern getrennt leben oder geschieden sind: Wie alt waren Sie zum Zeitpunkt der Trennung / Scheidung? Wie erlebten Sie diese Zeit? Wie bewerten Sie die Trennung Ihrer Eltern rückblickend?

9-10) Angaben zu den Geschwister

Machen Sie im Folgenden bitte einige Angaben zu Ihren Geschwistern (oder Stiefgeschwistern) und Ihrer Beziehung zu diesen in der Vergangenheit und Gegenwart:

9-11) Angaben zu anderen Verwandten, Bezugspersonen oder Freunden

Gab oder gibt es andere Verwandte, Bezugspersonen oder Freunde, zu denen früher eine für Sie wichtige Beziehung bestand oder gegenwärtig besteht? Beschreiben Sie diese bitte:

9-12) Angaben zu Belastungen oder Problemen in Kindheit und Jugend

Erlebten Sie Belastungen oder besondere Probleme in Ihrer Kindheit? (Litten Sie in der Kindheit bspw. unter häufigen Alpträumen, Bettnässen, Stottern oder starken Ängsten?

Erlebten Sie Belastungen oder besondere Probleme in Ihrer Jugend?

9-13) Fragen betreffen Gewalterfahrungen in der Kindheit oder Jugend.

a) Haben Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend körperliche Gewalt erfahren?

ja
nein
unsicher

b) Haben Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend sexuelle Gewalt / Missbrauch erfahren?

ja
nein
unsicher

c) Haben Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend psychische Gewalt erfahren? (bspw. Drohungen, Einschüchterung, Erpressung, Demütigungen, Mobbing, Isolation)

ja
nein
unsicher

10. Angaben zur Schulausbildung, Berufsausbildung, Studium

10-1) Welchen Schulabschluss haben Sie? Wann haben Sie Ihre Schulausbildung beendet?

10-2) Welche Berufsausbildung oder Studienabschluss haben Sie? Wann haben Sie diese beendet?

10-3) Haben Sie im Laufe Ihres Lebens eine Umschulung oder eine neue Berufsausbildung gemacht?

11. Frühere Behandlungen & Therapien

11-1) Haben Sie sich schon einmal oder mehrmals in stationäre oder teilstationäre psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung begeben?

11-2) Haben Sie schon einmal oder mehrmals eine ambulante psychotherapeutische Behandlung in Anspruch genommen?

11-3) Haben Sie darüber hinaus schon einmal oder mehrmals andere Hilfsanqebote (bspw. Beratungsstellen, Ergotherapie, Betreuung, Rehabilitation, Selbsthilfegruppen) in Anspruch genommen?

12. Ihre Therapie — Ziele, Erwartungen & Bedenken

12-1) Bitte nennen Sie ihre wichtigsten Therapie-Ziele:

12-2) Welche Wünsche und Erwartungen haben Sie an die Therapie?

12-3) Gibt es Befürchtungen im Zusammenhang mit der Therapie?

12-4) Wer außer Ihnen möchte noch, dass Sie sich in Therapie begeben?

12-5) Gibt es jemanden, der einer Therapie eher ablehnend gegenüber steht?

12-6) Möchten Sie noch etwas Wichtiges ergänzen, was im Fragebogen nicht erfragt wurde?

Einwilligung zum Datenschutz

Ich willige ein, dass meine Angaben – einschließlich meiner Gesundheitsdaten – ausschließlich zur Erstellung meiner individuellen Audio-Hypnose durch Dr. med. Dieter Eisfeld verarbeitet werden.