Individuelle Hypnose-Therapie von Dr. Eisfeld und Psychologische Praxis Hamburg-Mitte – Fragebogen zur Problemerfassung

Individuelle Hypnose-Therapie
Fragebogen zur Problemerfassung

Füllen Sie den Anamnese-Fragebogen aus, damit Ihre persönliche Hypnose-Therapie präzise auf Ihre Themen & Schwerpunkte abgestimmt werden kann

Ihre individuelle Veränderung beginnt mit dem ersten persönlichen Schritt
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Anamnese-Fragebogen für Ihre Individuelle Hypnose-Therapie

Damit Ihre Hypnose-Therapie genau auf Ihre Themen, Bedürfnisse und Wünsche abgestimmt werden kann, benötigen wir einige Informationen über Ihre aktuelle Lebenssituation, Beschwerden, Ziele und eventuelle Vorerkrankungen.

Dieser Fragebogen dient als Grundlage für eine maßgeschneiderte Hypnose-Therapie, die ganz auf Sie persönlich abgestimmt ist – professionell, effektiv und wirksam.

Es werden keine persönliche Daten erhoben. Alle Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht nach § 203 StGB und werden streng vertraulich behandelt.

Nehmen Sie sich bitte etwa 10–15 Minuten Zeit für die Beantwortung. Je genauer Ihre Angaben, desto besser kann Ihre persönliche Hypnose-Anwendung entwickelt werden.

Anamnese-Fragebogen

1. Allgemeine Angaben

Bestellnummer / Auftragsnummer:

E-Mail-Adresse:

Geschlecht

männlich

weiblich

1-2) Wenn Sie Kinder haben, geben Sie bitte jeweils Vornamen und Alter an:

1-3) Bitte geben Sie alle Personen an, mit denen Sie in einem Haushalt leben:

Nennen Sie dabei keine Namen, sondern die jeweilige Beziehung, in der Sie zueinander stehen — also bspw. Ehemann, Tochter, Schwiegereltern, WG-Mitbewohnerin usw.

1-4) Besteht eine gesetzliche Betreuung?

Sollte dies der Fall sein, dann geben Sie bitte den Aufgabenbereich, Namen und Telefonnummer der Betreuerin / des Betreuers an.

Wie viele Tage waren Sie insgesamt in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben?

1-6) Wenn Sie derzeit berufstätig / beschäftigt sind: welchen Beruf / welche Beschäftigung üben Sie aus? Beschreiben Sie bitte ggf. auch Ihr Aufgabenfeld in Stichworten:

1-7) Wie schätzen Sie Ihre momentane finanzielle Situation ein?

2. Fragen zur aktuellen Problematik

2-1 ) Bitte beschreiben Sie die Probleme und Beschwerden, die für Sie der Anlass sind, eine therapeutische Hypnose-Anwendung erstellen zu lassen:

2-2) Wann sind diese Probleme erstmals aufgetreten? Bitte beschreiben Sie die Entwicklung vom erstmaligen Auftreten bis heute:

2-3) Was hat Sie dazu bewegt, gerade jetzt diesen Schritt zu gehen?

Gab es neben den bereits geschilderten Problemen und Beschwerden bspw. ein bestimmtes Ereignis im Privatleben oder im Beruf, welches Sie dazu bewogen hat? Oder wurde Ihnen eine Therapie empfohlen?

2-4) Wie erklären Sie sich die Entstehung der Probleme bzw. Beschwerden?

Gab es bspw. Ereignisse oder Umstände, die aus ihrer Sicht einen Einfluss auf die Entstehung hatten?

2-5) Wie häufig bzw. in welchen Situationen treten die beschriebenen Probleme auf?

Treten die Probleme regelmäßig oder unregelmäßig auf? Gibt es bspw. bestimmte Tageszeiten oder Wochentage, an denen die Probleme auftreten oder intensiver werden? Gehen den Beschwerden bestimmte Ereignisse voraus oder treten sie in ganz bestimmten Situationen auf? Beschreiben Sie bitte.

2-6) Wie verhalten Sie sich, wenn die Probleme auftreten?

Lenken Sie sich bspw. ab oder suchen Sie Hilfe? Vermeiden Sie bestimmte Orte, Handlungen oder Gedanken, damit die Beschwerden abnehmen oder nicht auftreten? Nehmen Sie dann Medikamente ein

oder konsumieren Sie Alkohol oder Drogen?

2-7) Welche Einschränkungen erleben Sie aufgrund der Beschwerden?

Gibt es Dinge, die Sie aufgrund der Problematik nicht tun können oder erleben Sie Leistungseinbußen?

2-8) Wie reagiert Ihr Umfeld auf Ihre Probleme?

Erfahren Sie Unterstützung? Mit wem können Sie über Ihre Probleme sprechen? Erleben Sie negative Reaktionen?

2-9) Gab oder gibt es beschwerdefreie Zeiten?

2-10) Bitte schätzen Sie durch eine Zahl-Angabe, wie belastet Sie sich durch die geschilderten Probleme fühlen (1 = leicht belastet / 10 = extrem belastet):

2-11) Gibt es über die geschilderten Probleme hinaus noch andere Dinge in Ihrem Leben, die Sie derzeit als belastend erleben oder die Ihnen Sorgen bereiten?

3. Psychische Beschwerden in der Lebensgeschichte

Im Folgenden finden Sie eine Auswahl von häufiger auftretenden psychischen Problemen bzw. Symptomen. Geben Sie bitte zum einen an, inwieweit die aufgeführten Probleme bzw. Symptome in Ihrem Leben in der Vergangenheit aufgetreten sind und zum anderen, ob sie gegenwärtig auftreten.

1. Gab es jemals in Ihrem Leben eine über mehrere Tage oder Wochen andauernde Phase, in der Sie sich durchgängig niedergeschlagen oder traurig fühlten?

nein

unklar

2. Gab es jemals in Ihrem Leben eine über mehrere Tage oder Wochen andauernde Phase, in der Sie das Interesse oder die Freude an fast allen Aktivitäten verloren, die Ihnen gewöhnlich Freude machten?

nein

unklar

3. Erlebten Sie schon einmal in Ihrem Leben eine Zeit, in der Sie über mehrere Tage oder Wochen wenig Antrieb verspürten, unter Energieverlust oder unter gesteigerter Ermüdbarkeit litten?

nein

unklar

4. Gab es jemals in Ihrem Leben eine Zeit, in der Sie lebensmüde Gedanken hatten?

nein

unklar

5. Haben Sie jemals versucht, sich das Leben zu nehmen?

nein

unklar

6. Litten Sie jemals unter Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafstörungen, Früher-wachen, schlechte Träume), die wiederholt über einen längeren Zeitraum (eine bis mehrere Wochen) auftraten?

nein

unklar

7. Hatten Sie in letzter Zeit eine ungewöhnlich gehobene Stimmung, ein deutlich erhöhtes Selbstwertgefühl, ein verringertes Schlafbedürfnis, gesteigerte Aktivität, körperliche Unruhe, verstärkte Gesprächigkeit oder Gedankenrasen?

nein

unklar

8. Hatten Sie jemals in Ihrem Leben einen Angstanfall, bei dem Sie ganz plötzlich in panischen Schrecken gerieten oder starke Angst erlebten?

nein

unklar

9. Hatten Sie jemals Angst, allein das Haus zu verlassen, sich in einer Menschenmenge zu befinden, in einer Schlange anzustehen oder mit dem Zug oder Bus zu fahren?

nein

unklar

10. Hatten Sie schon einmal über einen längeren Zeitraum Angst davor oder war es Ihnen sehr unangenehm, in Gegenwart anderer Menschen zu sprechen, zu essen oder zu schreiben?

nein

unklar

11. Gibt es andere Dinge, vor denen Sie besonders Angst hatten oder haben wie z. B. an einer schweren Krankheit erkrankt zu sein, mit einem Flugzeug zu fliegen, Blut zu sehen, sich in geschlossenen Räumen aufzuhalten?

nein

unklar

12. Haben Sie jemals unter störenden oder unangenehmen Gedanken, Bildern oder Impulsen gelitten, die Ihnen wiederholt und auch gegen Ihren Willen in den Sinn kamen?

nein

unklar

13. Ist es schon einmal vorgekommen, dass Sie bestimmte Handlungen oder Tätigkeiten wie unter einem Zwang immer wieder tun mussten, wie z. B. sich immer wieder die Hände zu waschen oder etwas mehrmals zu kontrollieren?

nein

unklar

14. Waren Sie schon einmal in Ihrem Leben über einen längeren Zeitraum hinweg (mehrere Monate) überwiegend nervös, besorgt oder schnell ängstlich gestimmt?

nein

unklar

15. Haben Sie jemals über mehrere Wochen oder Monate Ihre Nahrungsaufnahme absichtlich stark eingeschränkt (oder intensiv Sport getrieben, übermäßig Appetitzügler, Abführ- oder Entwässerungsmittel eingenommen), um Ihr Körpergewicht zu reduzieren?

nein

unklar

16. Hatten Sie jemals Essanfälle, bei denen Sie eine ungewöhnlich große Nahrungsmenge zu sich nahmen und Sie das Gefühl hatten, Ihr Essverhalten nicht mehr kontrollieren zu können?

nein

unklar

17. Kam es schon einmal vor, dass Sie sich mehrfach absichtlich übergeben haben oder übermäßig Appetitzügler, Abführmittel oder Entwässerungsmittel gebrauchten?

nein

unklar

18. Haben Sie sich jemals in Ihrem Leben absichtlich selbst verletzt?

nein

unklar

19. Haben Sie schon einmal über einen längeren Zeitraum (mehrere Monate) unter verschiedenen körperlichen Beschwerden gelitten, für die sich keine medizinische Erklärung fand?

nein

unklar

20. Haben Sie schon einmal über einen längeren Zeitraum Probleme im Bereich der Sexualität erlebt (bspw. Verlust von Verlangen oder Befriedigung, Versagen genitaler Reaktionen)?

nein

unklar

21. Befanden Sie sich in der Vergangenheit in einer lebensbedrohlichen Situation, eine Katastrophe erlebt, einen ernsthaften Unfall gehabt, Missbrauch oder Gewalt erlebt?

nein

unklar

22. Erlebten Sie irgendwann in Ihrem Leben einmal andere als die hier aufgeführten psychischen Probleme / Symptome?

nein

unklar

4. Körperliche Erkrankungen und Beeinträchtigungen

4-1) Leiden Sie derzeit unter körperlichen Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen? Bitte beschreiben Sie Ihren Gesundheitszustand:

4-2) Litten Sie in der Vergangenheit unter schweren oder belastenden körperlichen Erkrankungen? Gab es Zeiten, in denen Sie häufig ärztliche Hilfe wegen körperlicher Beschwerden in Anspruch nahmen? Bitte beschreiben Sie Art und Verlauf der Beschwerden:

4-3) Erlitten Sie in Ihrem Leben Unfälle, die medizinische Versorgung notwendig machten? Beschreiben Sie in diesem Fall bitte kurz in Stichworten, was passiert ist und nennen Sie jeweils die betreffenden Zeiträume:

5. Medikamente

5-1) Nehmen Sie derzeit regelmäßig oder bei Bedarf Medikamente ein? Führen Sie bitte alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen:

5-2) Gab es irgendwann in Ihrem Leben eine Medikamentenabhängigkeit (bspw. Beruhigungsmittel, Schlaf- oder Schmerzmittel)? Sollte dies der Fall gewesen sein, nennen Sie bitte das Medikament und den betreffenden Zeitraum:

6. Konsum von Alkohol, Tabak und Drogen

6-1) Bitte geben Sie im Folgenden an, inwieweit und in welcher Menge Sie Alkohol, Tabak oder Drogen in den letzten 3 Monaten konsumiert haben:

6-2) Gab es irgendwann in Ihrem Leben eine Zeit, in der Sie den Eindruck hatten, dass die Menge oder die Art und Weise Ihres Konsums von Alkohol, Tabak oder Drogen problematisch oder schädlich war oder dass Sie von einer dieser Substanzen abhängig waren?

7. Selbstbeschreibung

8. Ehe / Partnerschaft

8-1) Falls Sie in einer Ehe oder Partnerschaft leben, beantworten Sie bitte folgende Fragen:

a) Alter des Partners:

b) Beruf / Beschäftigung des Partners:

c) Wie lange sind Sie verheiratet / befreundet?

d) Bitte beschreiben Sie die Persönlichkeit Ihres Partners:

e) In welchen Bereichen verstehen Sie sich gut?

f) In welchen Bereichen gibt es Probleme?

g) Gibt es etwas, das Sie an Ihrer Partnerschaft gerne verändern würden?

h) Gibt es etwas, das Ihr Partner an Ihrer Partnerschaft gerne verändern würde?

8-2) Falls Sie nicht in einer Partnerschaft leben, wie erleben Sie diese Situation?

8-3) Möchten Sie noch etwas über frühere Ehen oder Partnerschaften sagen? (bspw. über wichtige Probleme oder Trennungsgründe?)

9. Entwicklungsgeschichte

9-1) Bitte machen Sie im Folgenden einige Angaben zu Ihren Eltern.

a) Falls verstorben - geben Sie bitte Todesjahr und Todesursache an:

b) Berufliche Tätigkeit(en):

c) Gab oder gibt es gesundheitliche Probleme (sowohl körperlich als auch psychisch) oder Süchte?

d) Typische Eigenschaften bzw. Charakterzüge:

e) Beschreiben Sie bitte, wie Sie Ihre Eltern in der Kindheit erlebt haben:

f) Beschreiben Sie bitte, wie Sie Ihre Eltern in der Jugend erlebt haben:

g) Verbinden Sie mit Ihren Eltern typische Äußerungen oder Ratschläge für das Leben?

h) Wie ist Ihr heutiges Verhältnis zu Ihren Eltern?

9-2) Falls Ihre Eltern getrennt leben oder geschieden sind: Wie alt waren Sie zum Zeitpunkt der Trennung / Scheidung? Wie erlebten Sie diese Zeit? Wie bewerten Sie die Trennung Ihrer Eltern rückblickend?

Angaben zu den Geschwister

9-3) Machen Sie im Folgenden bitte einige Angaben zu Ihren Geschwistern (oder Stiefgeschwistern) und Ihrer Beziehung zu diesen in der Vergangenheit und Gegenwart:

Angaben zu anderen Verwandten Bezugspersonen oder Freunde

9-4) Gab oder gibt es andere Verwandte, Bezugspersonen oder Freunde, zu denen früher eine für Sie wichtige Beziehung bestand oder gegenwärtig besteht? Beschreiben Sie diese bitte:

Angaben zu Belastungen oder Problemen in Kindheit und Jugend

9-5) Erlebten Sie Belastungen oder besondere Probleme in Ihrer Kindheit? (Litten Sie in der Kindheit bspw. unter häufigen Alpträumen, Bettnässen, Stottern oder starken Ängsten?

9-6) Erlebten Sie Belastungen oder besondere Probleme in Ihrer Jugend?

9-7) Die folgenden Fragen betreffen Gewalterfahrungen in der Kindheit oder Jugend.

Haben Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend körperliche Gewalt erfahren?

nein

unsicher

Haben Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend sexuelle Gewalt / Missbrauch erfahren?

nein

unsicher

Haben Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend psychische Gewalt erfahren? (bspw. Drohungen, Einschüchterung, Erpressung, Demütigungen, Mobbing, Isolation)

nein

unsicher

Angaben zur Schulausbildung, Studium, Beruf

9-8) Welchen Schulabschluss haben Sie? Wann haben Sie Ihre Schulausbildung beendet?

9-9) Welche Berufsausbildung oder Studienabschluss haben Sie? Wann haben Sie diese beendet?

9-10) Welche beruflichen Tätigkeiten haben Sie bis jetzt ausgeübt?

10. Vorbehandlungen

10-1) Haben Sie sich schon einmal oder mehrmals in stationäre oder teilstationäre psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung begeben?

10-2) Haben Sie schon einmal oder mehrmals eine ambulante psychotherapeutische Behandlung in Anspruch genommen?

10-3) Haben Sie darüber hinaus schon einmal oder mehrmals andere Hilfsanqebote (bspw. Beratungsstellen, Ergotherapie, Betreuung, Rehabilitation, Selbsthilfegruppen) in Anspruch genommen?

11. Therapie — Ziele, Erwartungen, Befürchtungen

11-1) Bitte nennen Sie ihre wichtigsten Therapie-Ziele:

11-2) Welche Wünsche und Erwartungen haben Sie an die Hypnose-Therapie?

11-3) Gibt es Befürchtungen im Zusammenhang mit der Hypnose-Therapie?

11-4) Wer außer Ihnen möchte noch, dass Sie sich in Therapie begeben?

11-5) Gibt es jemanden, der einer Therapie eher ablehnend gegenüber steht?

11-6) Möchten Sie noch etwas Wichtiges ergänzen, was im Fragebogen nicht erfragt wurde?

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